Данные страхователя

Физическое лицо
Юридическое лицо
Фамилия, имя, отчество
Паспорт серия номер
Дата рождения . . (ДД.ММ.ГГГГ)
Адрес (прописка)
Почтовый индекс, государство, республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира
Контактные телефоны
Контактный e-mail

Данные собственника

Страхователь является собственником

Транспортное средство

Тип
Марка
Модель
Регистрационный знак
Идентификационный номер (VIN)
Год выпуска
Мощность двигателя кВт л.с.
Паспорт ТС серия номер
Свидетельства о регистрации:
Цели использования ТС личные
инкассация
учебная езда
скорая помощь
дорожные и специальные ТС
такси
прочие

ТС сдается в прокат

Допущенные к управлению водители

Только для ТС, принадлежащих частным лицам.

любые водители (без ограничений)
только указанные ниже водители

Сроки страхования

Дата начала страхования . . (ДД.ММ.ГГГГ)
Период страхования
Сведенья по предыдущему договору ОСАГО серия полиса номер полиса Наименование страховщика
Страхова премия предыдущего договора ОСАГО Руб. Коп.

Информация для курьерской службы

Город Москва
Московская область
ФИО заказчика
Адрес доставки полиса
Улица, дом, корпус, квартира или офис
Контактный телефон
Желательное время доставки
Примечания